★静岡の認定こども園の死亡事故
・バスから降りた人数を確認しなかった
・忘れ物等のバス内の確認をしなかった
・朝の点呼をしなかった
・昼食の数と人数が合わなかったことに気づかなかった
・クラス担当は欠席と認識していたが、その確認をしなかった

　以上、気付けるタイミングは何度もあったのにすべてスルーしていた。
　大惨事の多くは、このようになんどもチャンスを見逃したときに起きる。